Ken uw a priorikansen!

Sensitiviteit (Se) en specificiteit  (Sp) zijn onafhankelijke kenmerken van een diagnostische test, de voorspellende waarde is een testkenmerk die afhangt van de a priorikans op de aandoening. Toch is er een samenhang tussen deze testkenmerken.

Samenhang

Het ligt voor de hand dat bij toename van de a priorikans de positief voorspellende waarde (PVW) van de test toeneemt en de negatief voorspellende waarde (NVW) afneemt en andersom. Maar behalve van de a priorikans is de voorspellende waarde ook afhankelijk van de Se en Sp. Hoe hoger de Se, hoe hoger de NVW, terwijl de Sp deze nauwelijks beïnvloedt. Hoe hoger de Sp, hoe hoger de PVW, terwijl de Se deze nauwelijks beïnvloedt.

Lyme-borreliose

Deze samenhang kan goed worden gebruikt bij het diagnosticeren van de ziekte van Lyme (Lyme-borreliose). Deze aandoening heeft specifieke manifestaties, waarvan erythema migrans de meest voorkomende is. Minder vaak komen perifere facialisparese, radiculopathie, artritis en andere huidaandoeningen voor.

Erythema migrans

Bij erythema migrans is de a priorikans op Lyme-borreliose meer dan 95%, een aanvullende diagnostische test heeft dan geen zin. Immers, een positieve uitslag verhoogt de kans niet veel verder, terwijl een negatieve uitslag de kans verlaagt tot een onzekere inschatting (bijv. 70%).

Andere manifestaties van Lyme-borreliose

Bij de minder vaak voorkomende manifestaties liggen de a priorikansen beduidend lager. In Europese landen waar Lyme-borreliose endemisch is, is aannemelijk gemaakt dat bij het vermoeden op deze aandoening de a priorikans gemiddeld 20% is. Deze kans wordt wel hoger bij meer positieve bevindingen (bijvoorbeeld een patiënt met een radiculopathie die een  aantal weken eerder een tekenbeet heeft gehad). Maar de a priorikans komt zeker niet boven de 70%. Dan is een diagnostische test zinvol.

Borrelia-serologie

Borrelia-serologie is de test van eerste keuze. De antistoffen ontstaan weliswaar pas 3-6 weken na infectie, maar wel bij vrijwel iedere patiënt. Bij patiënten die > 6 weken klachten hebben zijn de Se van deze test > 95% en de Sp > 80%. Dit betekent dat bij een positieve uitslag van de test de kans op Lyme-borreliose aanzienlijk toeneemt, terwijl een negatieve uitslag van de test de aandoening vrijwel uitsluit.

Aspecifieke klachten

Bij aspecifieke klachten zoals gewrichtspijn, spierpijn, stijfheid en moeheid is de a priorikans lager dan de eerder genoemde 20%. De diagnostische test heeft dan weer geen zin. Immers, een positieve uitslag verhoogt de kans tot nog altijd een onzekere inschatting (bijv. 30%), terwijl een negatieve uitslag de kans niet veel verder verlaagd.

Conclusies

De samenhang tussen de testkenmerken leidt tot de volgende conclusies:

1. Bij een hoge (> 70%) en een lage (< 30%) a priorikans op een aandoening leidt de uitslag van een diagnostische test niet tot een  betere inschatting van de kans.
2. Bij een gemiddelde a priorikans (30-70%) leidt de uitslag van een diagnostische test wel tot een betere inschatting van de kans op de aandoening

Bronnen

• CBO-richtlijn Lyme-borreliose
• Samenvatting van deze richtlijn

Voorspellende waarde

Als huisarts wil je weten hoe groot de kans is dat de patiënt een bepaalde aandoening heeft. Als de klachten passen bij een bepaalde aandoening wil je deze aantonen of juist uitsluiten.

De patiënt heeft per definitie een a priorikans (voorafkans) op een bepaalde aandoening. Dit is de prevalentie van de aandoening in de specifieke patiëntenpopulatie.

Om de kans nog beter in te schatten kan de voorspellende waarde van een diagnostische test worden gebruikt. De voorspellende waarde is, net als sensitiviteit en specificiteit, een testkenmerk, maar deze verandert wel als de a priorikans verandert.

Hieronder wordt opnieuw de vergelijking van de oorthermometer met de rectale thermometer gebruikt als voorbeeld:

	Rectale thermometer
Oorthermometer	> 38ºC	< 38ºC
> 38ºC	96	2	98
< 38ºC	54	48	102
	150	50	200

De a priorikans op koorts (de prevalentie van koorts in deze patiëntenpopulatie) is 75% (gemeten met de Gouden Standaard). De voorspellende waarde van een positieve uitslag met de oorthermometer is 98%, de negatief voorspellende waarde is 47%. Bij een positieve uitslag met de oorthermometer weet je dus bijna zeker dat de patiënt koorts heeft, bij een negatieve uitslag is de zekerheid dat de patiënt geen koorts heeft veel minder groot.

Voor het aantonen van een aandoening is het belangrijk dat de test een hoge positief voorspellende waarde heeft; dan wordt de kans dat de patiënt onterecht behandeld wordt kleiner (kans op fout-positieve uitslag kleiner).
Voor het uitsluiten van een (ernstige) aandoening is een test nodig met een hoge negatief voorspellende waarde. Het niet missen van de aandoening is dan belangrijker dan een ten onrechte gestelde diagnose (kans op fout-negatieve uitslag kleiner).

Sensitiviteit en specificiteit

De kwaliteit van een diagnostische test wordt beoordeeld op sensitiviteit en specificiteit; die geven aan hoe goed de test in staat is te meten wat deze moet meten.

De test moet bij aangedane mensen zo vaak mogelijk een positieve uitslag geven (i.e. sensitiviteit) en bij niet-aangedane mensen zo vaak mogelijk een negatieve (i.e. specificiteit). De ideale test heeft een sensitiviteit en een specificiteit van 100%. Hoe lager de sensitiviteit hoe hoger de kans op fout-negatieve uitslagen, hoe lager de specificiteit hoe hoger de kans op fout-positieve uitslagen.

Sensitiviteit en specificiteit zijn kenmerken van de test en zijn hetzelfde in elke soort patiëntenpopulatie.Voor het verbeelden van deze testkenmerken wordt de vierveldentabel gebruikt.

Om een test te testen, wordt deze vergeleken met de Gouden Standaard. Om bijvoorbeeld vast te stellen hoe goed een oorthermometer koorts meet, vergelijk je deze met een rectale meting. Hieronder is de vierveldentabel gevuld met de bevindingen van deze vergelijking.

  

	Rectale thermometer
Oorthermometer	> 38ºC	< 38ºC
> 38ºC	96	2	98
< 38ºC	54	48	102
	150	50	200

 

Met de getallen in de tabel zijn de sensitiviteit (64%) en specificiteit (95%) te berekenen.

Voor de dagelijkse praktijk is echter de voorspellende waarde van een uitslag van groter belang.

Fout denken

Medische fouten zijn onder te verdelen in 3 categorieën: fouten die nergens aan toe te schrijven zijn (no-fault errors), systeemfouten en denkfouten. Dit artikel presenteert een checklist om de kans op diagnostische denkfouten te verkleinen.

In de dagelijkse praktijk stelt de arts een diagnose vaak op basis van patroonherkenning. Maar deze methode kan leiden tot een aantal denkfouten. Zo denkt de arts het eerst aan een diagnose die hij het vaakst tegenkomt (availability). Hij blijft vervolgens bij deze diagnose, ook al komen er gegevens beschikbaar die het niet ondersteunen (anchoring). Hij blijft blind varen op de eerste diagnose zonder de differentiaaldiagnose af te gaan (premature closure) en stopt met zoeken zodra er gegevens beschikbaar komen die bij de eerste diagnose passen (search satisficing). Daarbij kan hij een blind vertrouwen hebben in de techniek of het oordeel van een ervaren collega (blind obedience). Tenslotte presenteert hij de gegevens gekleurd aan een collega (framing), die vervolgens dezelfde weg inslaat.

De auteurs hebben op basis van bovenstaande inzichten een checklist gemaakt:

Ik denk dat het te ver voert om de checklist bij elk consult te gebruiken. Maar misschien wel bij elk medisch-inhoudelijk 'moeilijk' consult?
Ook lijkt mij 'stap 1' niet haalbaar: bijv. als opleider of supervisor is het praktisch onmogelijk om anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek zelf ook uit te voeren. Wat mij betreft worden de vragen bij 'stap 1' als volgt geformuleerd:
- is de complete anamnese afgenomen?
- is het lichamelijk onderzoek compleet?
- is er relevant aanvullend onderzoek aangevraagd?

Hoe dan ook, de checklist maakt de arts bewust van zijn denkfouten. En dat is veel waard.

Wees niet absoluut zeker van wat dan ook

De tien geboden voor een docent volgens Bertrand Russell (1872-1970)

1. Do not feel absolutely certain of anything.
2. Do not think it worth while to proceed by concealing evidence, for the evidence is sure to come to light.
3. Never try to discourage thinking for you are sure to succeed.
4. When you meet with opposition, even if it should be from your husband or your children, endeavor to overcome it by argument and not by authority, for a victory dependent upon authority is unreal and illusory.
5. Have no respect for the authority of others, for there are always contrary authorities to be found.
6. Do not use power to suppress opinions you think pernicious, for if you do the opinions will suppress you.
7. Do not fear to be eccentric in opinion, for every opinion now accepted was once eccentric.
8. Find more pleasure in intelligent dissent than in passive agreement, for, if you value intelligence as you should, the former implies a deeper agreement than the latter.
9. Be scrupulously truthful, even if the truth is inconvenient, for it is more inconvenient when you try to conceal it.
10. Do not feel envious of the happiness of those who live in a fool’s paradise, for only a fool will think that it is happiness.

Blijf bij de verschijnselen

Een 4-jarig meisje overlijdt thuis aan een hartritmestoornis bij een virale myocarditis ten gevolge van het parvovirus B19. Volgens de Inspectie is de les van deze casus: achter ogenschijnlijk onschuldig te duiden verschijnselen kunnen altijd ernstiger diagnosen schuilgaan.

De casus

Het meisje wordt ziek met koorts, braken, niet eten, dunne ontlasting en sufheid. Op de 4^e ziektedag wordt zij gezien door de aangeklaagde huisarts. Zij (de huisarts) ziet een wegdrukbare roodheid in de nek en op de romp, een rode keel en opgezette halsklieren. Ze stelt een verhoogde hartslag vast en sluit nekstijfheid uit.

Dan wordt genoteerd: ‘Tijdens het consult viel het meisje weg.’ De bewustzijnsdaling is voorbijgaand, maar treedt waarschijnlijk wel voor de tweede keer op tijdens deze ziekte-episode. De moeder meldt namelijk dat zij haar dochter die ochtend op de grond in een plasje water had aangetroffen. De huisarts duidt het verschijnsel als vermoeidheid, stelt de diagnose 'roodvonk', schrijft antibiotica voor en laat het meisje naar huis gaan. Een aantal uren later overlijdt ze.

Het oordeel

‘Het College is van oordeel dat de arts onvoldoende heeft onderzocht wat er precies met het meisje aan de hand was. Weliswaar kon de situatie duiden op roodvonk, maar dat lag niet direct voor de hand. Andere ziekten waren evenzeer mogelijk.’

Hier doet het College wat het de huisarts verwijt: interpreteren. En het College heeft daarbij het voordeel van de wijsheid achteraf. Natuurlijk waren andere ziekten evenzeer mogelijk. Een diagnose blijft een hypothese totdat het onomstotelijk vast staat. Daarom zegt men wel eens dat de patholoog-anatoom de enige is die een diagnose kan stellen.

‘Het College heeft ook niet goed kunnen begrijpen waarom het wegvallen van het meisje als vermoeidheid is geduid…Het was beter geweest wanneer het meisje zou zijn opgenomen om nader te onderzoeken wat zij had en hoe dat bestreden kon worden.’

Hier ben ik het eens met het College. Een bewustzijnsdaling, ook al is die voorbijgaand, is geen onschuldig verschijnsel. Hoewel de aandoening die het veroorzaakt in veel gevallen onschuldig is, blijft een bewustzijnsdaling een alarmerend verschijnsel. Ook bij een 4-jarig meisje met koorts.

De conclusie

Wat mij betreft is de les van deze casus niet dat ‘achter ogenschijnlijk onschuldig te duiden verschijnselen altijd ernstiger diagnosen kunnen schuilgaan’. Nee, de les is: een alarmerend verschijnsel moet niet bij voorbaat als onschuldig worden geduid. Blijf bij de verschijnselen. Dat geldt niet alleen voor de huisarts, maar ook voor het College.

Onderzoek ook jeugdigen

Somatische aandoeningen komen vaak voor bij psychiatrische patiënten. Er is nog geen overeenstemming over de wijze waarop onderzoek naar somatische aandoeningen optimaal verricht kan worden.

De auteurs van dit artikel hebben een prospectief onderzoek verricht naar het voorkomen van somatische aandoeningen en de effectiviteit van het somatisch onderzoek bij jeugdpsychiatrische patiënten. Bij 55% is geen somatische aandoening vastgesteld en bij 25% was de aandoening al bekend.

Bij 20% is een niet bekende somatische aandoening vastgesteld. Het gaat m.n. om aandoeningen van het bewegingsapparaat, de huid en de luchtwegen die ook vaak voorkomen bij jeugdigen zonder psychische stoornis. De onderzoeksgroep is te klein om de somatische aandoeningen te relateren aan de psychiatrische diagnose. Er was in elk geval klinisch geen duidelijk causaal verband tussen de somatische aandoening en de psychische stoornis te leggen. Bij eetstoornissen komen wel vaker specifieke somatische verschijnselen voor, zoals bradycardie en hypokaliëmie.

In 68% van de gevallen bracht alleen de anamnese de aandoening naar voren. De anamnese gecombineerd met het lichamelijk onderzoek in 92% van de gevallen. Het laboratoriumonderzoek droeg gering bij (5%). De auteurs bevelen aan om een anamnese en lichamelijk onderzoek te verrichten met aandacht voor vaak voorkomende aandoeningen bij kinderen en jeugdigen, evt. aangevuld met een beperkt laboratoriumonderzoek. Verder aanvullend onderzoek dient slechts op indicatie te worden verricht.

Ik heb op basis van bovenstaand artikel en van deze post een gestructureerd somatisch onderzoek bij jeugdigen geformuleerd. Via deze link komt u bij het pdf-bestand uit. Elk commentaar is welkom.

Soma & psyche (in 3 delen)

Deel 3 (slot)

In dit onderzoek zijn alle opnames in een psychiatrisch ziekenhuis, exclusief heropnames en mensen bekend met alcoholmisbruik, gedurende 1 jaar systematisch onderzocht en geregistreerd. Het onderzoek bestond uit een anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, X-schedel en -thorax, EEG en bloed- en urine-onderzoek. Alle vastgestelde relevante somatische aandoeningen werden geregistreerd. De onderzoeksgroep bestond bij aanvang uit 200 mensen, 67 vielen uiteindelijk uit de follow-up. Bij de overgebleven 133 mensen werd in 14% van de gevallen een al bekende somatische aandoening vastgesteld en bij 54% geen.

Bij 32% werd een nog niet bekende somatische aandoening vastgesteld. De anamnese en het lichamelijk onderzoek waren bepalend; 26% van de nog onbekende somatische aandoeningen werd op die manier vastgesteld. Het bloedonderzoek droeg in 8% van de gevallen bij, het urine-onderzoek in 5% en het ECG in 3%, het laatste m.n. bij mensen van 50 jaar en ouder. Het röntgenologisch en elektro-encephalografisch onderzoek droegen nauwelijks bij.

De onderzoekers adviseren bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis een anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed- en urine-onderzoek en bij mensen van 50 jaar en ouder een ECG te verrichten.

Het heeft dus zin om mensen met een psychische stoornis te controleren op een somatische aandoening (casefinding). Daarbij komt dat mensen met een ernstige psychische stoornis een duidelijk verhoogde kans hebben op een somatische aandoening. Ik stel daarom voor elke patiënt met een ernstige psychische stoornis regelmatig (bijvoorbeeld jaarlijks) aan een somatisch onderzoek te onderwerpen. De algemene uitgangspunten hierbij zijn:

1. het gaat om casefinding van somatische aandoeningen met een hogere prevalentie bij mensen met een ernstige psychische stoornis dan bij de algemene bevolking
2. het verhoogt de kwaliteit van het somatisch onderzoek als er een standaardinvulformulier wordt gebruikt
3. het is zinvol om de patiënt uitleg te geven over aanpassingen van leefstijl en evt. begeleiding daarbij aan te bieden.

Deze link leidt naar een standaardinvulformulier. In dit formulier staan weer links naar NHG-standaarden of andere documenten. Van een aantal aandoeningen ontbreekt een protocol. Het is mijn ambitie om in de komende tijd voor deze aandoeningen een protocol te maken, gelijk aan het eerder gepubliceerde protocol voor verlengde QT-tijd.

Doe iets

De dokter kijkt op zijn horloge terwijl Marloes vertelt over de pijn tijdens de menstruaties. Hij schrijft naproxen voor en zegt dat hij niet weet of het zal helpen, maar dat ze het maar eens moet proberen.

De andere dokter knikt begripvol terwijl Marloes haar klacht beschrijft. Hij zegt dat hij begrijpt dat het heel vervelend voor Marloes moet zijn. Hij schrijft naproxen voor en zegt dat zij met dit medicijn minder pijn zal hebben. Na welke interventie heeft Marloes de minste pijn bij de menstruatie? Het antwoord ligt voor de hand, maar wetenschappers geven zich niet meteen gewonnen.

De vraag in dit gerandomiseerde en geblindeerde onderzoek was: wat is de objectieve en subjectieve verandering in longfunctie bij het gebruik van actieve behandeling in vergelijking met placebo en natuurlijk beloop bij astma? 49 patiënten kregen achtereenvolgens salbutamol, een placebo of geen interventie at random aangeboden. Uitkomsten waren FEV1 (de objectieve maat) en zelf gerapporteerde verbetering (de subjectieve maat). De verandering in FEV1 was 20% na salbutamol en 7,5 % na placebo of zonder interventie. De subjectieve verbetering was vergelijkbaar tussen salbutamol en placebo (50% versus 45%). Zonder interventie 21%. De auteurs concluderen dat voor optimale controle van astma de objectieve maat de voorkeur geniet en de subjectieve maat onbetrouwbaar is.

Dat is een verkeerde conclusie. Salbutamol werkt inderdaad objectief beter dan placebo, maar de patiënt is subjectief niet beter geholpen met salbutamol dan met placebo.

‘Mensen kunnen beter worden van een interventie, ook al is daar geen enkele medische verklaring voor. Je ziet steevast dat de groep die een placebo krijgt zich altijd beter voelt ten opzichte van de groep die niets krijgt. Onderzoekers vinden dat vervelend, want het ontneemt ze het zicht op de echte behandeling, dus de werkzame elementen,' zegt Jozien Bensing, hoogleraar gezondheidspsychologie. Zij doet onderzoek naar communicatie in de spreekkamer en vertelt daarover in dit interview in het tijdschrift Psy.

'Als je tegen iemand zegt: je krijgt een heel sterke pijnstiller en je legt hem onder de petscan dan zie je exact dezelfde hersendelen oplichten als wanneer hij daadwerkelijk een pijnstiller krijgt. Woorden blijken lichaamseigen opioïden los te maken; in feite zijn dat natuurlijke pijnstillers,’ 

‘We hebben in een experimenteel onderzoek vier verschillende communicatiestijlen onderzocht. Een huisarts die goed getraind was in deze communicatiestijlen ontving meisjes met menstruatiepijn. Als de huisarts het meisje aardig behandelde en haar de boodschap meegaf dat de pijnstiller effectief was, bleek inderdaad dat ze na het consult vol vertrouwen was in het verloop van haar klachten. Maar als de arts louter empathisch was of zich alleen positief uitsprak over de neppil gebeurde er niet zo veel. En wanneer de arts een gestreste indruk maakte, halverwege het consult op zijn horloge keek en zei: “Laten we eens kijken of dit helpt, we weten het nog niet”, pakte het negatief uit. Onze conclusie is dat bij de combinatie van een empathische benadering met positieve verwachtingen het placebo-effect het sterkste is.’

Toon begrip en biedt hoop. Dat helpt in elk geval. Doe iets, ook al is het niets.

Dit is een waardeloze site

Op http://www.zorgkaartnederland.nl/ kan iedereen artsen en andere zorgverleners waarderen d.m.v. een cijfer en eventueel een opmerking. In het artikel ‘Doktertje bashen op internet’ van nrc.next van 18 augustus jl. worden verscheidene partijen gehoord. De ene arts vindt de website onbetrouwbaar, omdat artsen ook zelf waarderingen kunnen (laten) plaatsen. De andere vindt dat artsen niet beschermd moeten worden tegen commentaarsites. Een jurist geeft het advies om de site te negeren. Uit jurisprudentie blijkt dat de meeste rechters vinden dat mensen met een publieke functie tegen kritiek moeten kunnen.

Echter, het nobele streven van de initiatiefnemers van de website (o.a. patiëntbelangenorganisatie NPCF) wordt in het artikel onderbelicht. Zij hopen dat de website tot betere zorg leidt. Wat zij daarmee precies bedoelen wordt niet vermeld, maar zij veronderstellen dat betere zorg het resultaat is van meer inzicht in het functioneren van een arts omdat de patiënt beter een keuze kan maken en de arts nog beter zijn best gaat doen. In deze redenering zitten een aantal aannames die nog altijd onderwerp van wetenschappelijk onderzoek zijn. Is een arts goed als de patiënt tevreden is? En omgekeerd, is een arts slecht als de patiënt ontevreden is? Is de tevredenheid van anderen het enige criterium om een keuze te maken als patiënt? En gaat een arts beter zijn best doen als de patiënt ontevreden is?

Patiënttevredenheid wordt gebruikt in de opleiding tot arts en is een gewaardeerd instrument voor feedback op het functioneren van de arts-in-opleiding.

Maar het is niet het enige instrument. Patiënttevredenheid alleen is onvoldoende om inzicht te krijgen in het functioneren van de arts. Natuurlijk is een lange lijst van ontevreden patiënten een belangrijk signaal dat niet genegeerd moet worden. Maar het is slechts een signaal waarop verder onderzoek van het functioneren van de arts moet volgen.

En de vragenlijst die de patiënt na een gesprek met de arts invult, is uitgebreider dan een cijfer en een eventuele opmerking. De arts moet namelijk ook iets met de feedback kunnen doen. Hij moet weten welk gedrag meer of minder gewaardeerd wordt om meer inzicht in zijn functioneren te krijgen. Pas dan kan hij zijn functioneren verbeteren.

De website biedt een heel klein beetje meer inzicht in het functioneren van een arts. Met dat kleine beetje meer kan de patiënt een niet veel betere keuze maken. En de arts kan met dat kleine beetje meer zijn functioneren niet verbeteren. De website zal niet leiden tot betere zorg, ondanks de hoop van de initiatiefnemers. De website krijgt een 10 voor het beoogde doel, maar een 1 als middel. Het is een waardeloze site.


(deze tekst is ingekort geplaatst in nrc.next van 19 augustus jl.)