Rogers

In zijn essay over de voorwaarden voor een effectieve therapeutische behandelrelatie destilleert Carl Rogers deze voorwaarden uit zijn kennis en ervaring tot nu toe. En daagt anderen uit om deze te weerleggen. Hij gaat er daarbij vanuit dat het weerleggen ook nuttige informatie oplevert.

Voorwaarden

Ik noem de voorwaarden:

1. Er is een contact tussen arts en patiënt

2. De patiënt ervaart incongruentie, oftewel heeft een probleem

3. De arts ervaart congruentie, oftewel is volledig zichzelf

4. De arts waardeert de patient onvoorwaardelijk

5. De arts is empathisch

6. De arts laat in minimale mate merken dat hij/zij de patiënt onvoorwaardelijk waardeert en empathisch is.

Carl Rogers

Empathie

Empathie beschrijft Rogers als het vermogen om je te verplaatsen in de ander alsof je de ander bent, zonder jezelf te verliezen.

Voorts geeft hij aan dat alle technieken en vaardigheden die je kunt aanleren alleen maar middelen zijn om tot deze 6 voorwaarden te komen. Daarbij is het niet noodzakelijk dat er een diagnose is gesteld. Of dat de arts een bepaalde mate van kennis heeft. En hij stelt dat deze voorwaarden ook gelden op andere gebieden, zoals in het onderwijs of bij vriendschap. Hij stelt dat een onderwijsprogramma kan worden getoetst aan deze voorwaarden. En als het daaraan voldoet zijn aan de noodzakelijke en voldoende voorwaarden voldaan.

Onderwijs 

Voor mij belangrijke stof tot nadenken. Dus de voorwaarden voor een onderwijsprogramma over communicatieve vaardigheden in de huisartsopleiding zijn:

1. Er is een contact tussen docent en aios

2. De aios ervaart incongruentie, heeft een probleem (dat is streven naar maatwerk, ook in groepsonderwijs)

3. De docent is volledig zichzelf

4. De docent waardeert de aios onvoorwaardelijk

5. De docent is empathisch

6. De docent laat in minimale mate merken dat hij/zij de aios onvoorwaardelijk waardeert en empathisch is.

Probleem 

Dus het is van groot belang dat de aios eerst vaststelt of en welk probleem hij heeft met communicatieve vaardigheden in de gegeven situatie. Een belang dat niet kan worden overschat. Tegelijkertijd wordt bij het meeste onderwijs deze stap overgeslagen.

Video

In deze video legt Carl Rogers zijn eigen benadering uit en zien we hem even in actie. De volledige sessie met de patiënt is ook te vinden op YouTube en duurt 30 minuten.

Dokters zijn gevaarlijk

Huisartsen zijn vaak niet op de hoogte van de bijwerkingen van medicijnen.

In dit artikel zijn  de bijwerkingen van psychofarmaca op een rijtje gezet. In de onderstaande tabel staan de meest relevante bijwerkingen voor de huisarts. Over die van clozapine schreef ik al eerder:

Psychofarmaca	Groepen	Bijwerkingen
Antipsychotica (AP)		Sedatie
		Hypotensie
	Klassieke AP	Dystonie
		Acathisie
		Parkinsonisme (tremor, rigiditeit, bradykinesie)
		Dyskinesie
	Atypische AP	Gewichtstoename
		Diabetes mellitus
	Clozapine	Verlengd QT-syndroom
		Agranulocytose
Antidepressiva (AD)		Sexuele stoornissen
		Onthoudingsverschijnselen
	Tricyclische AD	Droge mond, obstipatie, urineretentie
		Cardiale geleidingsstoornis
		Convulsie
	SSRI’s	Misselijkheid, diarree
		Hoofdpijn, slaapstoornissen
		Verhoogde bloedingsneiging
		Remming cytochroom- P450-enzymen
Stemmingsstabilisatoren		Misselijkheid, buikpijn, diarree
	Lithium	Spierzwakte, vermoeidheid
		Nierfunctiestoornis, diabetes inspidus
		Struma, hypothyreoïdie
		Acné, psoriasis
	Anticonvulsiva	Sedatie
		Bloeddyscrasie
		Huiduitslag

Bijwerkingen van psychofarmaca vormen niet de grootste bedreiging voor de gezondheid van de psychiatrische patiënt. Veel ernstige psychiatrische stoornissen gaan gepaard met een belangrijke somatische comorbiditeit. En de chronische psychiatrische patiënt zorgt vaak niet goed voor zichzelf. Maar ook de pillen zijn niet ongevaarlijk.

Koorts bij clozapine voorspelt geen agranulocytose

Bij 0-50% van de patiënten die starten met clozapine treedt koorts op[1]. Clozapine-geïnduceerde koorts heeft de volgende kenmerken:

1. piekend met temperaturen < 40 °C
2. duurt niet langer dan 4 dagen
3. hangt niet samen met dosis
4. hangt soms samen met luchtweg- en maagdarmklachten
5. komt meestal in de eerste maand van de behandeling voor.

De oorzaak van clozapine-geïnduceerde koorts is onduidelijk. De hypothesen zijn:

• milde variant van het maligne neurolepticasyndroom (MNS)
• infectie secundair aan neutropenie
• allergische reactie

Clozapine-geïnduceerde koorts is benigne en het gebruik van clozapine kan worden voortgezet. Maar er is een ernstige bijwerking van clozapine die ook gepaard kan gaan met koorts: agranulocytose.

Agranulocytose komt in 1,3% van de behandelingen voor, in 75% binnen 3 maanden met een piekincidentie in de derde maand. Het kan leiden tot sepsis, dat een mortaliteit van 3-4% heeft. De sterfte kan worden beperkt door agranulocytose op te sporen en het gebruik van clozapine te staken.

Uit de literatuur blijkt echter dat koorts geen voorspellende waarde heeft voor agranulocytose. Het aantal onderzochte patiënten is beperkt en de definitie van koorts varieert. Maar in een onderzoek met 51 clozapinegebruikers met koorts had niemand agranulocytose[2]. En ook in een ander onderzoek met 93 patiënten had niemand agranulocytose tijdens de koortsepisode en ontwikkelde ook niemand agranulocytose in het jaar daaropvolgend.[3]

Uiteraard dienen we de richtlijn van de clozapinepluswerkgroep te volgen: koorts (>38^oC) gedurende de eerste 18 weken van clozapinegebruik: binnen 24 uur leukocyten en differentiatie om agranulocytose uit te sluiten (ook in het weekend). Na de eerste 18 weken de eerstvolgende werkdag leukocyten en differentiatie. Maar de kans op agranulocytose bij koorts is bijna te verwaarlozen.

[1] Lowe CM, Grube RRA, Scates AC. Characterization and clinical management of clozapine-induced fever. Ann Pharmacotherapy 2007;41:1700-4

[2] Nittenson NC, Kando JC, Frankenburg FR, Zanarini MC. Fever associated with clozapine administration (letter). Am J Psychiatry 1995;152:1102

[3] Tham JC, Dickson RA. Clozapine-induced fevers and 1-year discontinuation rate. J Clin Psychiatry 2002;63:880-4

---

Een probleem komt nooit alleen

‘Psychiatrische stoornissen zijn geen geïsoleerde ziektes, maar netwerken van symptomen. De symptomen besmetten elkaar. Vergelijk het met een bosbrand,’ stelt Denny Borsboom in dit nummer van Psy. Hij is een psychometricus; iemand die psychische functies wiskundig beschrijft. Hij voerde statistische analyses uit op alle 500 symptomen van de DSM-IV. Zo’n beetje de helft klonteren samen en vormen zo een netwerk. Hij bespreekt de bevindingen in dit artikel.

‘Wetenschappers zoeken al jaren naar de essentie van stoornissen, maar vinden die niet. Symptomen van stoornissen zijn er gewoon. De mens is een geïntegreerd systeem. Gaat daarin iets mis, dan tast dat de rest van het systeem aan. Slaapgebrek leidt tot vermoeidheid, leidt tot concentratieproblemen, leidt tot fouten maken, leidt tot waardeloos en schuldig voelen. Dit wordt een depressieve stoornis genoemd, maar dit is eerder een reeks van klachten die op elkaar inwerken dan een ziekte die de klachten veroorzaakt.’

'Maar er kunnen ook verschijnselen zijn, zowel in het individu als in de omgeving, die juist beschermend werken tegen de ontwikkeling van een stoornis, die de bosbrand stoppen of zelfs blussen. Een soort anti-symptomen. De één kan beter tegen slaapgebrek dan de ander en wordt niet vermoeid.'

Een probleem komt weliswaar nooit alleen, maar niet per se samen met een ander probleem.

Onderzoek ook jeugdigen

Somatische aandoeningen komen vaak voor bij psychiatrische patiënten. Er is nog geen overeenstemming over de wijze waarop onderzoek naar somatische aandoeningen optimaal verricht kan worden.

De auteurs van dit artikel hebben een prospectief onderzoek verricht naar het voorkomen van somatische aandoeningen en de effectiviteit van het somatisch onderzoek bij jeugdpsychiatrische patiënten. Bij 55% is geen somatische aandoening vastgesteld en bij 25% was de aandoening al bekend.

Bij 20% is een niet bekende somatische aandoening vastgesteld. Het gaat m.n. om aandoeningen van het bewegingsapparaat, de huid en de luchtwegen die ook vaak voorkomen bij jeugdigen zonder psychische stoornis. De onderzoeksgroep is te klein om de somatische aandoeningen te relateren aan de psychiatrische diagnose. Er was in elk geval klinisch geen duidelijk causaal verband tussen de somatische aandoening en de psychische stoornis te leggen. Bij eetstoornissen komen wel vaker specifieke somatische verschijnselen voor, zoals bradycardie en hypokaliëmie.

In 68% van de gevallen bracht alleen de anamnese de aandoening naar voren. De anamnese gecombineerd met het lichamelijk onderzoek in 92% van de gevallen. Het laboratoriumonderzoek droeg gering bij (5%). De auteurs bevelen aan om een anamnese en lichamelijk onderzoek te verrichten met aandacht voor vaak voorkomende aandoeningen bij kinderen en jeugdigen, evt. aangevuld met een beperkt laboratoriumonderzoek. Verder aanvullend onderzoek dient slechts op indicatie te worden verricht.

Ik heb op basis van bovenstaand artikel en van deze post een gestructureerd somatisch onderzoek bij jeugdigen geformuleerd. Via deze link komt u bij het pdf-bestand uit. Elk commentaar is welkom.

Soma & psyche (in 3 delen)

Deel 3 (slot)

In dit onderzoek zijn alle opnames in een psychiatrisch ziekenhuis, exclusief heropnames en mensen bekend met alcoholmisbruik, gedurende 1 jaar systematisch onderzocht en geregistreerd. Het onderzoek bestond uit een anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, X-schedel en -thorax, EEG en bloed- en urine-onderzoek. Alle vastgestelde relevante somatische aandoeningen werden geregistreerd. De onderzoeksgroep bestond bij aanvang uit 200 mensen, 67 vielen uiteindelijk uit de follow-up. Bij de overgebleven 133 mensen werd in 14% van de gevallen een al bekende somatische aandoening vastgesteld en bij 54% geen.

Bij 32% werd een nog niet bekende somatische aandoening vastgesteld. De anamnese en het lichamelijk onderzoek waren bepalend; 26% van de nog onbekende somatische aandoeningen werd op die manier vastgesteld. Het bloedonderzoek droeg in 8% van de gevallen bij, het urine-onderzoek in 5% en het ECG in 3%, het laatste m.n. bij mensen van 50 jaar en ouder. Het röntgenologisch en elektro-encephalografisch onderzoek droegen nauwelijks bij.

De onderzoekers adviseren bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis een anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed- en urine-onderzoek en bij mensen van 50 jaar en ouder een ECG te verrichten.

Het heeft dus zin om mensen met een psychische stoornis te controleren op een somatische aandoening (casefinding). Daarbij komt dat mensen met een ernstige psychische stoornis een duidelijk verhoogde kans hebben op een somatische aandoening. Ik stel daarom voor elke patiënt met een ernstige psychische stoornis regelmatig (bijvoorbeeld jaarlijks) aan een somatisch onderzoek te onderwerpen. De algemene uitgangspunten hierbij zijn:

1. het gaat om casefinding van somatische aandoeningen met een hogere prevalentie bij mensen met een ernstige psychische stoornis dan bij de algemene bevolking
2. het verhoogt de kwaliteit van het somatisch onderzoek als er een standaardinvulformulier wordt gebruikt
3. het is zinvol om de patiënt uitleg te geven over aanpassingen van leefstijl en evt. begeleiding daarbij aan te bieden.

Deze link leidt naar een standaardinvulformulier. In dit formulier staan weer links naar NHG-standaarden of andere documenten. Van een aantal aandoeningen ontbreekt een protocol. Het is mijn ambitie om in de komende tijd voor deze aandoeningen een protocol te maken, gelijk aan het eerder gepubliceerde protocol voor verlengde QT-tijd.

Soma & psyche (in 3 delen)

Deel 2

Mensen met een ernstige psychische stoornis (schizofrenie, schizo-affectieve stoornis, bipolaire stoornis of ernstige depressieve stoornis) hebben een 10-30 jaar kortere levensverwachting dan de algemene bevolking. En 60% van deze verhoogde mortaliteit is te wijten aan andere aandoeningen dan de ernstige psychische stoornis. Iemand met een psychische stoornis heeft meer kans op een somatische aandoening dan iemand zonder psychische stoornis. Er zijn een aantal redenen aan te wijzen:

• genetische factoren
• leefstijl (roken, alcohol, drugs, weinig lichaamsbeweging, ongezond dieet, slechte zelfzorg, sexueel risicogedrag en slechte woonomstandigheden)
• symptomen van de psychische stoornis
• bijwerkingen van psychofarmaca

In deze tabel worden de somatische aandoeningen die vaker voorkomen bij mensen met een ernstige psychische stoornis en de waarschijnlijke reden(en) vermeld.

Op basis van deze somatische comorbiditeit is het aan te bevelen bij mensen met een ernstige psychische stoornis een gestructureerd somatisch onderzoek te verrichten. In deel 3, het laatste deel, stel ik voor hoe dit onderzoek eruit moet zien. 

Soma & psyche (in 3 delen)

Deel 1

Elke arts komt ze tegen, mensen met een psychische stoornis. Een niet-psychiater zelfs vaker dan een psychiater. Al wil de arts zich alleen bezig houden met soma, psyche is onvermijdelijk (andersom geldt dat overigens ook). Het is daarom nuttig om een psychische stoornis te onderkennen en te beoordelen in welke mate het van belang is voor het consult.

In de meeste gevallen is het samengaan van een psychische stoornis en een somatische aandoening louter toevallig. Echter, 1 op de 5 patiënten meldt zich bij de huisarts met een lichamelijke klacht die samenhangt met een psychische stoornis. Een psychische stoornis kan zich presenteren als een lichamelijke klacht (bijv. hoofdpijn als uiting van een depressieve stoornis), de oorzaak zijn (bijv. bij misbruik van alcohol) of het gevolg zijn (bijv. verwardheid bij een infectie of een depressieve stoornis bij een maligniteit). Tenslotte kan ook de behandeling van een psychische stoornis een somatische aandoening veroorzaken (bijv. diabetes mellitus bij atypische antipsychotica).

In het algemeen geldt dat de kans op een aandoening hoger is bij het hebben van een aandoening. Bij mensen met een psychische stoornis is de prevalentie van somatische aandoeningen hoog (50%). Daarmee heeft iemand met een psychische stoornis meer kans op een somatische aandoening dan iemand zonder psychische stoornis. Daar zijn een aantal redenen voor:

• genetische factoren
• leefstijl (roken, alcohol, drugs, weinig lichaamsbeweging, ongezond dieet, slechte zelfzorg, sexueel risicogedrag, dissimulatie en slechte woonomstandigheden)
• bijwerkingen van psychofarmaca
• niet-optimale medische zorg (ongelijkheid in aanbod, toegang en gebruik van gezondheidszorg)

Wat betreft de laatste reden: de gezondheidszorg is uiteraard ook beschikbaar voor mensen met een psychische stoornis. Maar m.n. mensen met een psychotische stoornis hebben minder ziektebesef en komen minder vaak op eigen initiatief. De psychotici moeten benaderd worden en dat gebeurt in het algemeen nog niet adequaat. Daarbij komt dat de informatie over voorkomen en beloop van somatische aandoeningen bij psychiatrische patiënten beperkt is. En de behandeling volgens richtlijnen lukt vaak niet door niet willen of kunnen van de patiënt (ongezonde leefstijl, risicovol gedrag, beperkte therapietrouw, wantrouwen, agressie, vrijheidsbeperking), door medicijninteractie of door bijwerkingen van psychofarmaca.

Al met al hebben mensen met een ernstige psychische stoornis (schizofrenie, schizo-affectieve stoornis, bipolaire stoornis of ernstige depressieve stoornis) een 10-30 jaar kortere levensverwachting dan de algemene bevolking. En 60% van deze verhoogde mortaliteit is te wijten aan andere aandoeningen dan de ernstige psychische stoornis. In deel 2 van ‘Soma & psyche’ worden de meest voorkomende somatische aandoeningen bij mensen met een ernstige psychische stoornis opgesomd. In deel 3, het laatste deel, wordt een methode van gestructureerd somatisch onderzoek bij mensen met een ernstige psychische stoornis voorgesteld.

Verzamel verschijnselen

De psychiater vraagt zich af: ‘Hoe gaat het met de patiënt?’ De neuroloog vraagt zich af: ‘Hoe gaat het met de hersenen?’ De psychiater onderzoekt door vraag-en-antwoord (subjectief). De neuroloog onderzoekt door lichamelijke en technische testen (objectief). Begin jaren tachtig zijn de specialisten gescheiden en hebben de inboedel verdeeld. Toch is er veel inboedel die in beide huizen zou kunnen staan.

Op de opname-afdeling van het psychiatrisch ziekenhuis waar ik nu werk is een patiënt opgenomen met een ernstige vorm van het syndroom van Gilles de la Tourette. Hij maakt steeds bewegingen: klappertanden, met de vinger wijzen, trappelen en door de knieën zakken. En hij herhaalt een woord vele malen. Hij heeft deze tics al vanaf kleuterleeftijd.

Maar de patiënt is niet opgenomen vanwege deze tics; hij heeft depressieve klachten met suïcidale gedachten. Hij heeft een inmiddels een lange en indrukwekkende psychiatrische voorgeschiedenis: als kleuter al druk en speels met concentratieproblemen en bang voor verandering, later ook depressieve stoornis, alcoholmisbruik, impulscontrolestoornis, gokverslaving en chronische angst.

Psychiatrische comorbiditeit komt vaak voor bij het syndroom. OCD en ADHD komen zelfs bij 50% van de patiënten voor.

Bewegingsstoornissen (zowel hypokinetische als hyperkinetische) bevinden zich in het grensgebied van neurologie en psychiatrie. Het gaat om een verstoorde interactie tussen cortex, limbisch systeem en basale kernen. De basale kernen selecteren en reduceren de informatie naar de cortex; alleen informatie die relevant is voor het plannen van adequaat gedrag, zowel motorisch als cognitief.

Een ander voorbeeld van een aandoening in het grensgebied is de ziekte van Parkinson. In dit artikel in het Tijdschrift voor Psychiatrie wordt besproken dat de ziekte uiteraard wordt gekenmerkt door de motorische verschijnselen (tremor, hypokinesie, rigiditeit en houdingsinstabiliteit), maar ook door niet-motorische verschijnselen (orthostase, constipatie, sexuele functiestoornissen en urine-incontinentie, maar ook depressieve klachten, angst, apathie, cognitieve klachten, wanen, hallucinaties en impulscontrolestoornissen). Bijna 90% van de patiënten heeft uiteindelijk ook deze niet-motorische verschijnselen.

In de nieuwe opleidingseisen psychiatrie staat het als volgt geformuleerd: ‘Psyche is te beschouwen als een functie van een uiterst complex materieel systeem.’ Kijk naar alle verschijnselen zonder meteen te interpreteren of ze ergens aan toe te schrijven. Verzamel verschijnselen.

Plotseling dood

Ik ben werkzaam als huisarts in een psychiatrisch ziekenhuis. Met regelmaat beoordeel ik een ECG van een patiënt die antipsychotica gebruikt. Daarbij let ik op de QT-tijd. Maar wat betekent het als de QT-tijd verlengd is?

QT-tijd

De QT-tijd is de tijd tussen depolarisatie van de ventrikels en het einde van de repolarisatie. Een verlengde QT-tijd geeft meer kans op een torsade de pointe (tdp); dit is een polymorfe ventriculaire aritmie. Meestal stopt de tdp spontaan, maar het kan leiden tot ventrikelfibrilleren. Een tdp leidt in 31% van de gevallen tot een plotselinge dood.

Een verlengde QT komt bij 8,7% in de algemene bevolking voor. Bij onderzoek naar de kans op plotselinge dood bij een verlengde QT t.o.v. een normale QT wordt echter geen consistent bewijs gevonden; waarschijnlijk is dit niet significant verhoogd. Toch lijkt er wel een positieve samenhang te bestaan tussen een verlengde QT en de kans op plotselinge dood.

Antipsychotica

De kans op plotselinge dood bij gebruik van antipsychotica is 0,10-0,15%; dit is ruim twee keer hoger dan in de algemene bevolking, maar nog steeds erg laag. Ventriculaire aritmie bij antipsychotica zijn uitsluitend gemeld in casuïstische beschrijvingen en bij toxische doses. Bij een therapeutische dosis werd geen ventriculaire aritmie gevonden. Wel staat vast dat antipsychotica de QT kunnen verlengen, dat dit een dosis-afhankelijk effect is en geen klasse-effect.

Behalve gebruik van antipsychotica zijn er nog andere risicofactoren voor een verlengde QT:

-         Andere medicijnen (anti-aritmica, antibiotica)

-         Congenitaal verlengde QT

-         Familiair verlengde QT of plotselinge dood op jonge leeftijd

-         Leeftijd > 60 jaar

-         HVZ (bradycardie, paroxysmale SVT, ventrikelhypertrofie en hartfalen)

-         Diabetes mellitus

-         Hypothyreoïdie

-         Elektrolytstoornis (m.n. hypokaliëmie en hypomagnesiëmie)

-         Nierfalen

-         Leverfalen

-         Ondervoeding

De conclusie

Er is onvoldoende bewijs dat een therapeutische dosis van antipsychotica bij patiënten zonder andere risicofactoren voor een verlengde QT een verhoogd risico geeft op torsade de pointes en plotselinge dood.

Bij een bekend verhoogd risico of bij het voorschrijven van hoge doseringen antipsychotica is het aan te bevelen voor het starten een uitgangs-ECG te maken en dit 48 uur na instelling te herhalen.

Wat mij betreft hanteren we daarbij de volgende leidraad:

QTc in ms	Maatregel
450 - 480	Monitoring
480 - 500	Heroverweeg medicatie
> 500 of stijging > 60	Overweeg medicatie te staken

Theatraal en regressief

In een gevalsbeschrijving in het juninummer van het Tijdschrift voor Psychiatrie (http://bit.ly/jBAdnY) stellen de auteurs dat een gedragsverandering een symptoom van een hersentumor kan zijn.

Het geval

Een 47-jarige vrouw maakte al langer ruzie; het contact met haar familie was een aantal jaren geleden verbroken en zij raakte dakloos. Zij kwam in een pension terecht. De psychiater werd gevraagd langs te komen omdat zij ‘onaangepast gedrag’ vertoonde. Zij vertelde hersentumoren te hebben en als gevolg daarvan blind te zijn. Zij had aanvallen waarbij zij verward en verstijfd, incontinent voor urine en ontlasting, op bed lag, nog wel reagerend op aanspreken.

De psychiater besloot haar op te nemen. Bij het onderzoek bij opname vielen op: desoriëntatie in plaats, bradyfreen en wijdlopig denken en een neutraal, incongruent affect. Bij lichamelijk en neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Zij gedroeg zich niet blind.

Zij werd opgenomen met de beschrijvende diagnose ‘regressie en conversie bij theatrale persoonlijkheidsstoornis’. Aanvankelijk hielp de steunende en activerende bejegening in de kliniek. De aanvallen werden niet gezien en de patiënt zei steeds beter te zien. Het contact met de familie werd zelfs hersteld.

Na een aantal weken werd zij comateus in bed aangetroffen. Zij bleek een groot frontaal meningeoom te hebben. Na de operatie bleef zij een frontaal syndroom houden.

De discussie

Frontale hersentumoren veroorzaken in 90% van de gevallen psychiatrische symptomen, zoals apathie, ontremming en impulsiviteit. Bij 21% zelfs zonder neurologische symptomen, zoals hoofdpijn, visusstoornis, anosmie, insulten en incontinentie.

Ook andere auteurs van gevalsbeschrijvingen merken geregeld op dat als gedragsveranderingen eenmaal psychiatrisch geduid zijn aan een mogelijke somatische oorzaak niet meer wordt gedacht. Vaak ook doordat de symptomen een logische psychologische verklaring krijgen. En een psychologische behandeling kan zelfs succes hebben!

De conclusie

Wat mij betreft zijn er 2 conclusies:

1. Een logische verklaring is nog geen feitelijke verklaring. Dit is ook elders van toepassing. Denk bijvoorbeeld aan de rechterlijke dwaling in de zaak Lucia de B.
2. Het zegt niets over de oorzaak van een symptoom als het vermindert door een behandeling.