Plotseling dood

Ik ben werkzaam als huisarts in een psychiatrisch ziekenhuis. Met regelmaat beoordeel ik een ECG van een patiënt die antipsychotica gebruikt. Daarbij let ik op de QT-tijd. Maar wat betekent het als de QT-tijd verlengd is?

QT-tijd

De QT-tijd is de tijd tussen depolarisatie van de ventrikels en het einde van de repolarisatie. Een verlengde QT-tijd geeft meer kans op een torsade de pointe (tdp); dit is een polymorfe ventriculaire aritmie. Meestal stopt de tdp spontaan, maar het kan leiden tot ventrikelfibrilleren. Een tdp leidt in 31% van de gevallen tot een plotselinge dood.

Een verlengde QT komt bij 8,7% in de algemene bevolking voor. Bij onderzoek naar de kans op plotselinge dood bij een verlengde QT t.o.v. een normale QT wordt echter geen consistent bewijs gevonden; waarschijnlijk is dit niet significant verhoogd. Toch lijkt er wel een positieve samenhang te bestaan tussen een verlengde QT en de kans op plotselinge dood.

Antipsychotica

De kans op plotselinge dood bij gebruik van antipsychotica is 0,10-0,15%; dit is ruim twee keer hoger dan in de algemene bevolking, maar nog steeds erg laag. Ventriculaire aritmie bij antipsychotica zijn uitsluitend gemeld in casuïstische beschrijvingen en bij toxische doses. Bij een therapeutische dosis werd geen ventriculaire aritmie gevonden. Wel staat vast dat antipsychotica de QT kunnen verlengen, dat dit een dosis-afhankelijk effect is en geen klasse-effect.

Behalve gebruik van antipsychotica zijn er nog andere risicofactoren voor een verlengde QT:

-         Andere medicijnen (anti-aritmica, antibiotica)

-         Congenitaal verlengde QT

-         Familiair verlengde QT of plotselinge dood op jonge leeftijd

-         Leeftijd > 60 jaar

-         HVZ (bradycardie, paroxysmale SVT, ventrikelhypertrofie en hartfalen)

-         Diabetes mellitus

-         Hypothyreoïdie

-         Elektrolytstoornis (m.n. hypokaliëmie en hypomagnesiëmie)

-         Nierfalen

-         Leverfalen

-         Ondervoeding

De conclusie

Er is onvoldoende bewijs dat een therapeutische dosis van antipsychotica bij patiënten zonder andere risicofactoren voor een verlengde QT een verhoogd risico geeft op torsade de pointes en plotselinge dood.

Bij een bekend verhoogd risico of bij het voorschrijven van hoge doseringen antipsychotica is het aan te bevelen voor het starten een uitgangs-ECG te maken en dit 48 uur na instelling te herhalen.

Wat mij betreft hanteren we daarbij de volgende leidraad:

QTc in ms	Maatregel
450 - 480	Monitoring
480 - 500	Heroverweeg medicatie
> 500 of stijging > 60	Overweeg medicatie te staken