Buikgevoel

In deze tuchtzaak heeft de patiënt sinds een dag last van buikpijn, braken, diarree en koorts. De huisarts vindt haar matig ziek en haar buik niet geprikkeld, schrijft symptoombestrijders voor en wacht het beloop af. Later blijkt zij een geperforeerde blindedarm te hebben.

Het Regionaal Tuchtcollege stelt dat ‘bij bovengenoemde symptomen het aangewezen is om rustig en op een paar verschillende plaatsen met de stethoscoop naar de buik te luisteren.’ Ook verder heeft de huisarts haar ‘niet adequaat onderzocht’. Maar wat is de waarde van auscultatie bij acute buikpijn? En wat is dan wel ‘adequaat onderzoek’?

Een patiënt met acute buikpijn (in de literatuur buikpijn korter dan 1 week) verdient onderzoek. In eerste instantie kan de ABCDE-methode worden gebruikt. Als de patiënt zich niet in een levensbedreigende toestand bevindt, kan alsnog de buik worden onderzocht om uit te sluiten of het een acute buik betreft. Dit is een toestand waarbij spoedige diagnostiek en behandeling noodzakelijk is, omdat de toestand levensbedreigend kan worden. Meestal wordt een acute buik veroorzaakt door peritonitis of een darmobstructie.

Maar wat te doen met die buik? Er is eigenlijk geen waarde aangetoond van auscultatie bij peritonitis. Hyperactieve, afwijkende of zelfs afwezige geruisen passen wel bij een darmobstructie (LR+ tot wel 5.0). Of het daarbij noodzakelijk is om op een paar verschillende plaatsen te luisteren, vermeldt de literatuur niet.

In de literatuur ontbreekt degelijk onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van percussie en palpatie bij acute buikpijn. Uit wat er bekend is, blijkt wel dat druk- en loslaatpijn nuttig zijn om peritonitis uit te sluiten. Défense musculaire is wat minder sensitief, maar wel specifieker voor peritonitis. Voor appendicitis zijn er ook een aantal specifieke testen (McBurney, psoasfenomeen en teken van Rovsing), waarvoor geldt dat weliswaar de specificiteit hoog is, maar de sensitiviteit laag. Rectaal toucher heeft geen toegevoegde waarde bij acute buikpijn.

Kortom, bij een patiënt met acute buikpijn in een niet-levensbedreigende toestand bestaat een adequaat onderzoek uit auscultatie en palpatie. En goed dan, volgens de regels der kunst op verschillende plaatsen van de buik.

Het ene sluit het andere niet uit

Casus
Bij een vrouw wordt vanwege pijn in de borst mammografie en echografie aangevraagd. De uitslag luidde: goedaardige cysten. Later meldt ze zich weer met pijn en verharding van de borst. De huisarts ziet na lichamelijk onderzoek geen reden om van de eerder gestelde diagnose af te wijken. Twee jaar later wordt op een mammografie in het kader van het bevolkingsonderzoek borstkanker vastgesteld met uitzaaiingen in de oksel. In deze tuchtzaak stelt het Centraal Tuchtcollege dat ‘niet in geschil is dat de huisarts een zwelling in de borst heeft gevoeld, maar dat deze zwelling een afwijking betrof die overeenkwam met de in het ziekenhuis vastgestelde cysten.’

Kan een huisarts voelen dat een zwelling in de borst een goedaardige cyste is? En, nog belangrijker, is daarmee een mammacarcinoom in voldoende mate uitgesloten?

Onderzoeksresultaten
Als de huisarts zegt: ‘deze afwijking in de borst voelt niet kwaadaardig aan,’ heeft hij in 87% van de gevallen gelijk. Maar dit betekent dat hij in 13% van de gevallen niet gelijk heeft; het is dan toch een mammacarcinoom. Ook al zijn er geen aanwijzingen voor maligniteit bij anamnese en onderzoek, er dient alsnog aanvullend onderzoek te volgen om een mammacarcinoom met grotere zekerheid uit te sluiten.

De NHG-standaard 'Diagnostiek van mammacarcinoom' houdt rekening met de onzekerheden van anamnese en onderzoek en van mammografie en adviseert het volgende stappenplan:

1. Is er een lokale, palpabele afwijking, maar zijn er geen aanwijzingen voor maligniteit: verwijs voor een mammogram.
2. Toont de mammografie geen maligniteit: controleer de afwijking na 3 maanden.
3. Is de knobbel nog aanwezig: verwijs naar de mammapoli.

Conclusie
Het antwoord op de vraag of de huisarts kan voelen dat een zwelling in de borst een goedaardige cyste betreft, kan met grote waarschijnlijkheid worden bevestigd; in de meeste gevallen heeft hij gelijk. Maar een mammacarcinoom is niet in voldoende mate uitgesloten.

Deze valkuil komt in de geneeskunde vaker voor: een positieve bevinding voor de ene diagnose wordt gezien als uitsluitsel van een andere diagnose. Een arts moet niet alleen diagnoses willen stellen, maar zeker ook uitsluiten.