In de rubriek ‘Selectie van de inspectie’ in Medisch Contact van afgelopen week wordt deze casus onder de titel ‘Torsio testis over het hoofd gezien’ besproken.
De casus
Een 13-jarige jongen heeft hevige pijn in zijn linker zaadbal. De huisarts vermoedt een epididymitis (bijbalontsteking) en schrijft pijnstilling en antibiotica voor. Hij noteert in het medisch dossier: hevige pijn en misselijkheid, zwelling en drukpijn linker epididymis. Een aantal dagen later wordt de patiënt door een andere huisarts verwezen naar het ziekenhuis. Daar blijkt zijn linker zaadbal afgestorven te zijn; hij had een torsio testis (gedraaide zaadbal).
Het tuchtcollege stelt dat bij hevige pijn in de linker zaadbal bij een 13-jarige jongen een torsio testis dient te worden uitgesloten. En het kan uit het medisch dossier niet opmaken dat de huisarts onderzoek heeft verricht om een torsio testis uit te sluiten. Het geeft als voorbeeld van zo’n onderzoek: ‘het optillen van de testikel’.
Een handboek urologie stelt het college in het gelijk: ‘éénzijdige pijn in de balzak bij een 12- tot 24-jarige betekent torsio testis tot het tegendeel bewezen is.’
De discussie
In hoeverre kan een huisarts een torsio testis uitsluiten? In de meeste ziektebeschrijvingen wordt vermeld dat de ligging van de aangedane testikel abnormaal is en dat de cremasterreflex aan de aangedane zijde ontbreekt. Uit onderzoek blijkt echter dat bij meer dan 50% van de patiënten met een torsio testis het verschijnsel ‘abnormale ligging van de testikel’ ontbreekt (sensitiviteit 46%, specificiteit 99%). De afwezigheid van de cremasterreflex lijkt betere testeigenschappen te hebben (sensitiviteit 96%, specificiteit 88%) om een torsio testis uit te sluiten (zie dit overzichtsartikel).
Maar een torsio testis is zeldzaam. De prevalentie bij jongens met acute pijn in de balzak is in recente onderzoeken 3-10%. De voorafkans dat de jongens geen torsio testis hebben, ligt dus tussen de 90 en 97%. De berekende voorspellende waarde van een negatieve test (let op: dit is een normale ligging van de testikel of het aanwezig zijn van de cremasterreflex) 98-99% is. De achterafkans bij een negatieve test is dus nauwelijks hoger dan de voorafkans, maar het kan ook nauwelijks hoger.
De conclusie
- Het tuchtcollege verwijt de huisarts dat hij niet de moeite heeft genomen om een torsio testis uit te sluiten. Ik geef het college gelijk: dat moet wel, hoe zeldzaam de aandoening ook is.
- Maar het college beweert ook dat lichamelijk onderzoek bijdraagt aan het uitsluiten. Dit is niet juist. Ik heb overigens geen onderzoek naar de testeigenschappen van ‘het optillen van de testikel’ gevonden.
Voor de huisarts geldt: bij éénzijdige pijn in de balzak bij niet-volwassen jongens spoedverwijzing naar de uroloog. U hoeft niet eens te kijken!
Geen opmerkingen:
Een reactie posten