Ik werk als huisarts in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Regelmatig weigert een patiënt een onderzoek die lege artis uitgevoerd dient te worden. Zo ook in deze casus. Wat zijn de consequenties?
De casus
Een 51-jarige man, bekend met alcoholmisbruik en osteonecrose van de heup, wordt in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis opgenomen. Hij is moe, bleek en verzwakt. Bij bloedonderzoek wordt het klinische vermoeden bevestigd: hij heeft een matig-ernstige microcytaire anemie (Hb 5,2, MCV 78).
De oorzaak van de anemie is nog niet bekend. Een goede verklaring is een deficiënte voeding bij alcoholmisbruik. Het kan ook een anemie bij osteonecrose zijn (‘anemie bij chronische ziekte’).
De NHG-standaard ‘Anemie’ adviseert bij patiënten van 50 jaar en ouder met een ijzergebreksanemie endoscopisch onderzoek te verrichten om een gastro-intestinale maligniteit uit te sluiten, ook al hebben zij geen klachten die daarop duiden.
De patiënt weigert vooralsnog het onderzoek. Hoe hoog is de kans dat hij een gastro-intestinale maligniteit heeft?
De discussie
De voorafkans op een gastro-intestinale maligniteit is niet hoog, zeker niet bij mannen in de leeftijdsgroep van deze patiënt. Voor colon- en rectumcarcinomen is de prevalentie bij mannen van 45 tot 65 jaar 0,1-0,2%. Voor oesophagus- en maagcarcinomen zelfs slechts 0,01-0,02%.
Het advies van de NHG-standaard is gebaseerd op een onderzoek in een huisartsenpraktijk in Engeland onder 26 patiënten van 50 jaar en ouder met een ijzergebreksanemie. Bij 46% werd een gastro-intestinale laesie gevonden als mogelijke oorzaak van de ijzergebreksanemie. Eén patiënt (4%) had een rectumcarcinoom. De studie vermeldt niet hoe oud deze patiënt was.
Er is een positieve samenhang aangetoond tussen alcohol en oesophaguscarcinoom (RR 4). Roken lijkt een risicofactor voor alle gastro-intestinale carcinomen te zijn. Hoe meer men van alcohol en tabak gebruik maakt, hoe hoger de kans op het ontwikkelen van een oesophaguscarcinoom (RR 8). Maar bij zo’n lage prevalentie in de algemene bevolking blijft de kans laag.
De conclusie
De NHG-standaard adviseert bij een ijzergebreksanemie een endoscopisch onderzoek ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit. Maar de kans op een gastro-intestinale maligniteit in deze casus, bij een patiënt met risicovol gebruik van alcohol en tabak, blijft laag. Als hij toch akkoord gaat met het onderzoek, heeft gastroscopie wat mij betreft prioriteit.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten