De meeste mensen met hoofdpijn gaan niet naar de huisarts.
Eén van de belangrijkste taken van de huisarts is daarom te achterhalen wat
voor de patiënt de reden van komst is. Een andere belangrijke taak is het
uitsluiten van ernstige oorzaken. Ook daarvoor is het verhaal van de patiënt
het belangrijkste middel.
Lichamelijk onderzoek kan dienen ter bevestiging van een
diagnose of ter uitsluiting van een ernstige oorzaak. In de huisartsenpraktijk
dient het vooral de arts-patiëntrelatie: het geeft de patiënt vertrouwen in het
handelen van de arts en hij voelt zich serieus genomen. Dit geldt ook voor de
patiënt met hoofdpijn. Lichamelijk onderzoek draagt weinig bij aan de diagnose.
Zo zijn er wetenschappelijk gezien sterke aanwijzingen dat
een verhoogde systolische druk en/of een diastolische druk < 125 mmHg niet
de oorzaak van hoofdpijn is. Toch beveelt de NHG-standaard Hoofdpijn aan om de
bloeddruk te meten bij een nieuwe hoofdpijn bij de patiënt ouder dan 50 jaar om
maligne hypertensie uit te sluiten.
Maligne
hypertensie is een zeldzame aandoening (1-3/100.000 personen per jaar): er gaan jaren voorbij in de
huisartsenpraktijk zonder dat dit zich voordoet. Door een bloeddrukmeting is
weliswaar de ernstige oorzaak uit te sluiten, maar belangrijker is: kom niet in
de verleiding om de (niet-maligne) bloeddrukverhoging te gebruiken als
verklaring voor de hoofdpijn. Blijf luisteren naar het verhaal van de patiënt.
In zijn essay over de voorwaarden voor een effectieve therapeutische behandelrelatie destilleert Carl Rogers deze voorwaarden uit zijn kennis en ervaring tot nu toe. En daagt anderen uit om deze te weerleggen. Hij gaat er daarbij vanuit dat het weerleggen ook nuttige informatie oplevert.
Voorwaarden
Ik noem de voorwaarden:
1. Er is een contact tussen arts en patiënt
2. De patiënt ervaart incongruentie, oftewel heeft een probleem
3. De arts ervaart congruentie, oftewel is volledig zichzelf
4. De arts waardeert de patient onvoorwaardelijk
5. De arts is empathisch
6. De arts laat in minimale mate merken dat hij/zij de patiënt onvoorwaardelijk waardeert en empathisch is.
Empathie beschrijft Rogers als het vermogen om je te verplaatsen in de ander alsof je de ander bent, zonder jezelf te verliezen.
Voorts geeft hij aan dat alle technieken en vaardigheden die je kunt aanleren alleen maar middelen zijn om tot deze 6 voorwaarden te komen. Daarbij is het niet noodzakelijk dat er een diagnose is gesteld. Of dat de arts een bepaalde mate van kennis heeft. En hij stelt dat deze voorwaarden ook gelden op andere gebieden, zoals in het onderwijs of bij vriendschap. Hij stelt dat een onderwijsprogramma kan worden getoetst aan deze voorwaarden. En als het daaraan voldoet zijn aan de noodzakelijke en voldoende voorwaarden voldaan.
Onderwijs
Voor mij belangrijke stof tot nadenken. Dus de voorwaarden voor een onderwijsprogramma over communicatieve vaardigheden in de huisartsopleiding zijn:
1. Er is een contact tussen docent en aios
2. De aios ervaart incongruentie, heeft een probleem (dat is streven naar maatwerk, ook in groepsonderwijs)
3. De docent is volledig zichzelf
4. De docent waardeert de aios onvoorwaardelijk
5. De docent is empathisch
6. De docent laat in minimale mate merken dat hij/zij de aios onvoorwaardelijk waardeert en empathisch is.
Probleem
Dus het is van groot belang dat de aios eerst vaststelt of en welk probleem hij heeft met communicatieve vaardigheden in de gegeven situatie. Een belang dat niet kan worden overschat. Tegelijkertijd wordt bij het meeste onderwijs deze stap overgeslagen.
Video
In deze video legt Carl Rogers zijn eigen benadering uit en zien we hem even in actie. De volledige sessie met de patiënt is ook te vinden op YouTube en duurt 30 minuten.
De huisarts moet bij een vermoeden op reumatoïde artritis (RA) geen bloedonderzoek aanvragen, maar de patiënt verwijzen naar de reumatoloog. Dit staat in de NHG-standaard Artritis. De reumatoloog Evert-Jan ter Borg schrijft in nr. 37 van Medisch Contact dat hij patiënten met pijn in het houdings- en bewegingsapparaat ziet, bij wie de huisarts
‘een enorme hoeveelheid laboratoriumdiagnostiek heeft laten doen.’
‘Het onterecht aanvragen van serologie leidt ... onvermijdelijk tot een flink aantal fout-positieve uitslagen met als gevolg onzekerheid bij de huisarts en angst of valse hoop bij de patiënt.’
‘Serologisch onderzoek is alleen zinvol bij inflammatoire klachten en/of eventueel bij positieve familieanamnese. Bij twijfel over het bestaan van een inflammatoire reumatische ziekte is het beter om te verwijzen naar de reumatoloog dan zelf uitgebreid serologisch onderzoek te doen.’
Hoe komt dat?
Dit komt door een combinatie van een lage a priorikans op RA in de eerste lijn en een lage sensitiviteit van de beschikbare reumatesten.
De kans dat iemand die ingeschreven staat bij de huisartspraktijk RA heeft, is klein: de prevalentie is 4 per 1000 patiënten per jaar. Als de patiënt klaagt over pijn van meerdere gewrichten neemt de kans op RA uiteraard toe. En de kans wordt steeds groter, naarmate er meer specifieke symptomen zijn:
symmetrische artritis* (zonder roodheid: roodheid pleit juist tegen RA) in drie of meer gewrichten (m.n. MCP-, PIP-, pols- en MTP-gewrichten)
tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s
ochtendstijfheid van > 30 minuten
artritissymptomen > 4 weken
reumaknobbels (vaste subcutane knobbels aan de strekzijde van onderarmen of elleboog)
*artritis: gewrichtspijn in rust met zwelling, warmte en roodheid
De huisarts ziet echter vaker patiënten zonder dan met een klassiek patroon van symptomen. De inschatting op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is grof. Maar bloedonderzoek verbetert die inschatting niet.
Reumafactor
Neem reumafactor (RF): een positieve RF bewijst RA niet, en een negatieve RF sluit RA niet uit. Bij een a priorikans van 1% op RA is de positief voorspellende waarde 14%. Dat betekent dat 6 van de 7 testen fout-positief zijn. Naarmate de a priorikans groter wordt, wordt de positief voorspellende waarde ook groter (tot wel 94%), maar bij een redelijk vermoeden op RA moet de patiënt in elk geval voor behandeling naar de reumatoloog verwezen worden en is de negatief voorspellende waarde te klein om RA uit te sluiten. Hetzelfde geldt voor alle andere beschikbare testen (zoals anti-CCP).
Conclusie Kortom, gebruik als huisarts alleen anamnese en lichamelijk onderzoek bij de patiënt die klaagt over pijn in meerdere gewrichten om het verdere beleid te bepalen, verder niets.
