Koorts bij clozapine voorspelt geen agranulocytose

Bij 0-50% van de patiënten die starten met clozapine treedt koorts op[1]. Clozapine-geïnduceerde koorts heeft de volgende kenmerken:

1. piekend met temperaturen < 40 °C
2. duurt niet langer dan 4 dagen
3. hangt niet samen met dosis
4. hangt soms samen met luchtweg- en maagdarmklachten
5. komt meestal in de eerste maand van de behandeling voor.

De oorzaak van clozapine-geïnduceerde koorts is onduidelijk. De hypothesen zijn:

• milde variant van het maligne neurolepticasyndroom (MNS)
• infectie secundair aan neutropenie
• allergische reactie

Clozapine-geïnduceerde koorts is benigne en het gebruik van clozapine kan worden voortgezet. Maar er is een ernstige bijwerking van clozapine die ook gepaard kan gaan met koorts: agranulocytose.

Agranulocytose komt in 1,3% van de behandelingen voor, in 75% binnen 3 maanden met een piekincidentie in de derde maand. Het kan leiden tot sepsis, dat een mortaliteit van 3-4% heeft. De sterfte kan worden beperkt door agranulocytose op te sporen en het gebruik van clozapine te staken.

Uit de literatuur blijkt echter dat koorts geen voorspellende waarde heeft voor agranulocytose. Het aantal onderzochte patiënten is beperkt en de definitie van koorts varieert. Maar in een onderzoek met 51 clozapinegebruikers met koorts had niemand agranulocytose[2]. En ook in een ander onderzoek met 93 patiënten had niemand agranulocytose tijdens de koortsepisode en ontwikkelde ook niemand agranulocytose in het jaar daaropvolgend.[3]

Uiteraard dienen we de richtlijn van de clozapinepluswerkgroep te volgen: koorts (>38^oC) gedurende de eerste 18 weken van clozapinegebruik: binnen 24 uur leukocyten en differentiatie om agranulocytose uit te sluiten (ook in het weekend). Na de eerste 18 weken de eerstvolgende werkdag leukocyten en differentiatie. Maar de kans op agranulocytose bij koorts is bijna te verwaarlozen.

[1] Lowe CM, Grube RRA, Scates AC. Characterization and clinical management of clozapine-induced fever. Ann Pharmacotherapy 2007;41:1700-4

[2] Nittenson NC, Kando JC, Frankenburg FR, Zanarini MC. Fever associated with clozapine administration (letter). Am J Psychiatry 1995;152:1102

[3] Tham JC, Dickson RA. Clozapine-induced fevers and 1-year discontinuation rate. J Clin Psychiatry 2002;63:880-4

---