Vraag en kijk, verder niets

De huisarts moet bij een vermoeden op reumatoïde artritis (RA) geen bloedonderzoek aanvragen, maar de patiënt verwijzen naar de reumatoloog. Dit staat in de NHG-standaard Artritis. De reumatoloog Evert-Jan ter Borg schrijft in nr. 37 van Medisch Contact dat hij patiënten met pijn in het houdings- en bewegingsapparaat ziet, bij wie de huisarts

‘een enorme hoeveelheid laboratoriumdiagnostiek heeft laten doen.’

‘Het onterecht aanvragen van serologie leidt ... onvermijdelijk tot een flink aantal fout-positieve uitslagen met als gevolg onzekerheid bij de huisarts en angst of valse hoop bij de patiënt.’

‘Serologisch onderzoek is alleen zinvol bij inflammatoire klachten en/of eventueel bij positieve familieanamnese. Bij twijfel over het bestaan van een inflammatoire reumatische ziekte is het beter om te verwijzen naar de reumatoloog dan zelf uitgebreid serologisch onderzoek te doen.’

Hoe komt dat? 

Dit komt door een combinatie van een lage a priorikans op RA in de eerste lijn en een lage sensitiviteit van de beschikbare reumatesten.

De kans dat iemand die ingeschreven staat bij de huisartspraktijk RA heeft, is klein: de prevalentie is 4 per 1000 patiënten per jaar. Als de patiënt klaagt over pijn van meerdere gewrichten neemt de kans op RA uiteraard toe. En de kans wordt steeds groter, naarmate er meer specifieke symptomen zijn:

1. symmetrische artritis* (zonder roodheid: roodheid pleit juist tegen RA) in drie of meer gewrichten (m.n. MCP-, PIP-, pols- en MTP-gewrichten)
2. tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s
3. ochtendstijfheid van > 30 minuten
4. artritissymptomen > 4 weken
5. reumaknobbels (vaste subcutane knobbels aan de strekzijde van onderarmen of elleboog)

*artritis: gewrichtspijn in rust met zwelling, warmte en roodheid

De huisarts ziet echter vaker patiënten zonder dan met een klassiek patroon van symptomen. De inschatting op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is grof. Maar bloedonderzoek verbetert die inschatting niet.

Reumafactor

Neem reumafactor (RF): een positieve RF bewijst RA niet, en een negatieve RF sluit RA niet uit. Bij een a priorikans van 1% op RA is de positief voorspellende waarde 14%. Dat betekent dat 6 van de 7 testen fout-positief zijn. Naarmate de a priorikans groter wordt, wordt de positief voorspellende waarde ook groter (tot wel 94%), maar bij een redelijk vermoeden op RA moet de patiënt in elk geval voor behandeling naar de reumatoloog verwezen worden en is de negatief voorspellende waarde te klein om RA uit te sluiten. Hetzelfde geldt voor alle andere beschikbare testen (zoals anti-CCP).

Conclusie
Kortom, gebruik als huisarts alleen anamnese en lichamelijk onderzoek bij de patiënt die klaagt over pijn in meerdere gewrichten om het verdere beleid te bepalen, verder niets.